Pour choisir la bonne mutuelle, il faut d’abord déterminer ses besoins en matière de santé et comprendre les tableaux de prestations des différentes mutuelles. Les garanties peuvent être formulées de manière très différente d’une mutuelle à une autre. Les mots pour désigner les biens médicaux sont variables, et il y a une multitude de sigles différents utilisés pour nommer les traitements de santé. Par ailleurs, les remboursements peuvent être présentés sous forme de forfaits ou en termes de taux de remboursement. Voici donc un guide pour interpréter la grille de remboursement d’une mutuelle.
La détermination préalable de la nature du remboursement
Le concept de base de la complémentaire de santé est de couvrir les frais relatifs aux régimes exigibles (Sécurité sociale, TNS, AMEXA, Alsace-Moselle). Chaque prestation est remboursée sur la base du coût majoré, selon un taux de remboursement (ou taux de convention) établi par les experts sanitaires au sein de la Caisse nationale d’assurance santé. Il s’agit ici du montant qui vous sera remboursé pour chaque régime, ainsi que du montant que vous devrez payer.
Lorsque les mutuelles fournissent leurs détails couvertures sous la forme d’un tableau, celles-ci ont la possibilité de présenter les niveaux de paiement de manière double : sous la forme de prestations sociales supplémentaires ou de déductions sur ces prestations. Dans ce cas, le remboursement de la mutuelle de santé est calculé en incluant les versements de l’Assurance Maladie ou la Sécurité sociale dans le calcul.
Les différentes méthodes de présentation d’un poste et les soins couverts
L’hospitalisation
Le poste hospitalisation comprend les dépenses de séjour à l’hôpital et les honoraires des différents professionnels de santé, ainsi que les éventuels transports sanitaires remboursés par la Sécurité sociale.
Les soins courants
Le poste Soins courants est également appelé Frais médicaux. Ce poste comprend souvent les consultations d’un médecin spécialiste ou d’un généraliste, les analyses médicales, l’imagerie médicale et les soins dispensés par certains auxiliaires médicaux, notamment soins infirmiers, orthophonie, kinésithérapie.
La pharmacie
Le poste pharmacie est intégré aux soins courants ou acheté séparément. Il illustre les différents types d’étiquettes couvertes (blanc, bleu et orange), ainsi que les éventuels médicaments non-remboursables et l’automédication.
Le soins optique
La catégorie optique comprend les dépenses liées aux lunettes (montures + verres), aux verres de contact, ainsi que, le cas échéant, à la chirurgie oculaire
Le soin dentaire
Les soins dentaires, les prothèses dentaires, l’orthodontie, et parfois certains traitements non remboursés par l’Assurance Maladie, tels que la parodontologie et les implants, sont inclus dans cette catégorie.
Remarque : Les autres catégories comprennent les prothèses médicales, la prévoyance, la prévention ou la médecine alternative, et le spa. La chiropraxie, l’ostéopathie, les séances de psychothérapie, la réflexologie, l’automédication, la sophrologie et les vaccinations sur ordonnance qui ne sont pas couvertes par la formule de base peuvent être classées dans la catégorie prévention ou médecine douce, ou être incluses dans un pack optionnel supplémentaire.
Savoir lire les termes
La grille de remboursement est un bon outil pour y voir plus clair, mais elle est écrite en acronymes. Voici les principaux termes à connaître pour déchiffrer cette grille:
- ticket modérateur (TM)
- Base de remboursement (BR)
- Taux conventionnel (TC)
- Régime obligatoire (RO)
- Frais réels (FR)
- Base de Remboursement de l’Assurance Maladie ou la Sécurité sociale (BRSS)
Ainsi, les garanties de la mutuelle sont exprimées en :
- Euros
- Pourcentage de la tarification (responsabilité ou convention)
- Pourcentage sur la base de calcul des remboursements effectués par la Sécurité sociale (BRSS ou BR)
- Pourcentage du PASS (Plafond annuel de l’Assurance Maladie) et du PMSS (Plafond mensuel de l’Assurance Maladie)